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6èmes rencontres de la Santé à Domicile : une mutation porteuse de nouvelles opportunités

Les 6èmes rencontres de la Santé à Domicile, organisées par la Fédération des Prestataires de Santé à domicile à l’Institut Pasteur le 12 mars 2019 ont porté sur les défis majeurs de ce secteur d’activité, comme la digitalisation de la santé et les conséquences des innovations technologiques sur le rôle des acteurs de la santé et le quotidien des patients. Mais les défis sont surtout organisationnels, dans un secteur poussé à la transformation de ses pratiques et métiers, sous la double contrainte des enjeux financiers et du vieillissement de la population. Il était intéressant de comprendre les mutations en cours et de mesurer leurs éventuelles conséquences sur une activité proche de la santé à domicile, la nôtre, celle de l’aide et de l’accompagnement à domicile…

Le Président de la Fédération des PSAD (Prestataires de Santé à domicile), Mr Charles–Henri des Villettes, a rappelé le champ d’intervention des PSAD : la dépendance, le handicap, la prise en charge des maladies chroniques et aigües et ses deux millions de personnes concernées. Il a souligné l’importance de l’enjeu et la nécessaire formalisation du statut des PSAD, dans leur mission qu’ils assurent en termes de coordination des soins entre hôpital et domicile sur des traitements comme la dialyse, la chimiothérapie…
L’obtention de ce statut passe par la professionnalisation des personnels et leur formation, un contrat d’objectifs et une certification par l’ARS. La Fédération des PSAD est disposée à œuvrer en ce sens, en espérant que le projet de loi « Santé, ma santé 2022 » ouvre des perspectives en la matière. Car la maîtrise des dépenses de santé suppose le développement des soins à domicile, ambition à laquelle contribuent déjà les prestataires de santé à domicile.

Mr Jean-Marie AUBERT, directeur de la task force sur le financement de la santé, a expliqué que la réforme du financement de l’assurance maladie vise à faire bouger et évoluer l’organisation. Et pas l’inverse. Après cette introduction quelque peu disruptive, il explique que les recommandations du groupe de travail qu’il a animé, portent sur la nécessaire prise en charge des maladies chroniques et des pathologies et sur l’introduction d’innovations, voire des ruptures fortes, comme par exemple une prise en charge continue et non la rémunération d’actes médicaux pris individuellement, comme c’est le cas aujourd’hui. Ou qu’il conviendrait de combiner une prise en charge continue et la rémunération d’actes.
Le rapport préconise de sortir d’un système fragmenté et d’aider au rapprochement des acteurs de santé. La nomenclature des actes et le tarif à l’acte sont à revoir. Il faut imaginer la forfaitarisation des pathologies, dans une approche mono-professionnelle dans un premier temps, les acteurs n’étant pas prêts à une approche pluri-professionnelle.
Le paiement des actes doit prendre en compte la pertinence du traitement et la qualité du soin, voire prendre en compte la qualité perçue par le patient (écoute par le professionnel, compréhension des besoins et attentes du patient, respect de la personne…). Il conviendrait de pouvoir prendre en compte l’évolution de l’état de santé du patient (exemple : l’évolution de sa capacité respiratoire).
En d’autres termes, il conviendrait de remplacer le pilotage financier par le pilotage de la valeur et s’inscrire dans une politique pluriannuelle, a conclu Mr Jean-Marie AUBERT dans un propos étonnant, qui invite à réfléchir et remettre en cause les schémas établis.

Les différents intervenants qui ont ensuite participé à la 1ère table ronde « « innovation en santé, Projet de loi Santé, Ma santé 2022 : quelles évolutions pour la santé à domicile ? » ont partagé différents constats et préconisations.
Le contexte évolue. Les maladies chroniques augmentent fortement sans que l’organisation médicale n’ait évolué. Il conviendrait de développer l’ambulatoire et les soins de proximité, mieux associer les acteurs de santé et les prestataires de santé à domicile. La désertification médicale renforce les inégalités territoriales. C’est pourquoi il faut encourager la téléconsultation et la télémédecine.
Mais le manque de professionnels (infirmiers, assistants médicaux, assistants de personnes) limite aussi les possibilités en la matière. C’est pourquoi, le rôle des prestataires de santé à domicile pourrait être renforcé, en leur confiant un rôle pivot en termes de relais d’informations, de coordination entre patients, médecins et prescripteurs. La visite régulière à domicile des patients pourrait apporter au personnel médical, qui ne dispose pas du temps nécessaire pour développer cette relation quotidienne, une information précieuse sur l’évolution de l’état de santé des patients. Cette transmission d’informations par les PSAD et/ou via des outils en E-santé, pourrait permettre au corps médical un ajustement régulier du traitement, dans la logique souhaitée de prise en charge continue et non d’une rémunération à l’acte. Mais les intervenants déplorent unanimement un manque de reconnaissance de leur travail auprès des patients et du rôle qu’ils pourraient jouer.
Les PSAD apportent aussi réconfort et accompagnement aux patients. Ils espèrent que le projet de loi santé puisse leur reconnaître une place dans le paysage, un rôle d’intermédiaire entre patients et médecins ou structures hospitalières. Ils forment le vœu que la réflexion engagée sur la santé aient permis la reconnaissance à leur juste valeur de deux nouveaux acteurs : les patients, souvent sujets et non acteurs et les PSAD.

La 2ème table ronde sur l’E-santé a inventorié tous les bénéfices tirés et espérés de l’innovation en matière digitale, à savoir apporter des résultats en temps réel et sur la durée aux patients, aux médecins et aux accompagnements.

Si les acteurs de la santé à domicile peuvent légitimer apporter leur concours à la cohérence des parcours de soins et se considérer comme des auxiliaires de santé, les associations d’aide et d’accompagnement à domicile peuvent aussi contribuer à mieux articuler santé et maintien à domicile. La présence quotidienne des aidants et auxiliaires de vie au domicile des personnes âgées et handicapées, sur une plage horaire conséquente, est une ressource inestimable pour le corps médical. La complémentarité de notre activité et des soins infirmiers est déjà avérée. La perception fine de l’état de santé des personnes accompagnées par nos professionnels conduit déjà à alerter les aidants familiaux , les infirmiers et le médecin traitant quand une évolution des pathologies semble se manifester. Ce rôle de sentinelle est précieux. Le corps médical dispose ainsi de professionnels présents au domicile des personnes, en capacité de relayer un message, d’alerter ou de veiller au suivi d’un traitement, moyennant une formation appropriée. Ces changements d’ordre conceptuel et organisationnel à venir sont une opportunité à saisir. Si la digitalisation de la santé favorisera sans nul doute le maintien à domicile des patients, cette nouvelle approche ne sera viable et acceptable qu’à la condition de ne pas rompre le lien entre patient et le corps médical. Les associations d’aide et d’accompagnement à domicile peuvent utilement faire valoir leur savoir- faire et leur savoir être auprès des personnes qu’elles accompagnent au quotidien. Nos professionnels contribuent à leur maintien à domicile et à leur confort de vie. Ils participent du lien entre patients et personnel médical. Mais leur principale valeur ajoutée, c’est la relation de confiance qu’ils entretiennent avec les usagers, ce contact quotidien. Il nous appartient de faire valoir cette relation de proximité, indispensable à la réussite des révolutions en cours, E-santé et hospitalisation à domicile, qui peuvent être source de déshumanisation, d’éloignement ou d’isolement. Il nous appartient de prendre toute notre place dans ses évolutions structurelles et technologiques pour que perdure la relation à l’autre. C’est la force et la beauté de notre action au quotidien.

Philippe PALLIER

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